1. דף הבית
2. ביטוח סיעודי
3. מהי תביעת ביטוח סיעודי?

מהי תביעת ביטוח סיעודי?

כדי להיות זכאים לתשלומי סיעוד, צריכים המבוטחים לעמוד במבחני תפקוד הנקראים ADL. מבחנים אלה בודקים את יכולתו של המבוטח לתפקד ולבצע פעולות יום יומיות בסיסיות וחיוניות ללא תלות בזולת: אכילה ושתיה, ניידות, עשיית צרכים, רחצה, הלבשה והפשטה ויכולת לקום לבד מהמיטה ומהכיסא (מעברים).
על מנת להיות זכאים לתקבולי סיעוד, על המבוטחים לעמוד בדרך כלל ב- 3 מבחני תפקוד מתוך 6 ולצבור די ניקוד שיזכה אותו בתשלומי הסיעוד.

המפקחת על הביטוח, הנחתה זה מכבר את חברות הביטוח לאשר תשלומים במידה שהמבוטח מגלה קושי מהותי (מעל 50%) בלפחות 3 מפעולות היום יום, כדי לעמוד בתנאי  הביטוח הסיעודי.

אלא שלפני זה צריך לתבוע.

הבעיה היא שמתברר שרבים מהמבוטחים כלל אינם מודעים לכך שיש להם ביטוח סיעודי.
הסיבות לכך מגוונות. למשל אם פתחו לך ביטוח סיעודי קבוצתי בעבר הרחוק במסגרת העבודה או מטעם קופת חולים.
יתכן ומדובר במבוגר שלא זוכר כבר מה יש לו ומה אין לו.
צריך לזכור שהתשלום החודשי הוא נמוך בדרך כלל ולכן אנשים נוטים להתעלם ממנו ולעיתים כשהם כבר נזכרים, אז זה מאוחר מידי כי חברת הביטוח טוענת שהתביעה התיישנה.
בהרבה מאד מקרים מבוטח שמודיעים לו שתביעתו התיישנה, מוותר על כל ניסיון להוכיח אחרת. כך למרות שבמשך שנים שילם אלפי ואולי עשרות אלפי שקלים, כעת משהוא זקוק יותר מתמיד לכספי הביטוח, הוא מוותר על עשרות ואף על מאות אלפי שקלים שיכולים לסייע לו בצורה בלתי רגילה.

אלא שהניסיון מלמד שמי שמתעקש ומחליט להיעזר בנתיב המשפטי כדי לממש את מה שמגיע לו- מצליח לקבל את הכסף בהליך די מהיר ובדרך כלל במסגרת פשרה. כשחברת הביטוח מבינה שיש לה עסק עם מבוטח עקשן ושהוא מוכן להלחם על זכויותיו, היא תיטה להגיע לפשרה.
כדאי לדעת שלחברות הביטוח הסיעודי יש תירוצים שדי חוזרים על עצמם כדי לדחות תביעות ביטוח.
למשל- לא גילית את המצב הקיים שלך כשהצטרפת לפוליסה, אינך עומד בקריטריונים, איחרת את המועד ועוד כהנה וכהנה.

צריך לזכור שאם זה הולך כמו ברווז, מגעגע כמו ברווז- זה ברווז. וכך אם קשיש חולה ומוגבל שהוכר למשל על ידי הביטוח הלאומי ומקבל סיוע בבית. אותו קשיש מתקשה מאד בפעולות היום יום כמו למשל להתלבש, להתרחץ או לשכב ולקום לבד הרי שהוא סיעודי ועליו להיות מוכר ככזה.
אגב, יש חברות שיטענו שאי שליטה על הסוגרים היא בעיה שנגזרת מבעיה אחרת ולא עומדת בפני עצמה ובכל דוחים את התביעה לקבלת תשלומי סיעוד. גם לכך יש תשובות ויש דרך להתמודד.